Vi har läst studien ”A comprehensive yoga programs improves pain,anxiety and depression in chronic low back painpatients more than exercise: An RCT”. I det här inlägget går jag och fysioterapeuten Emma Tveit (@nordicmoves på instagram) igenom varför vi ifrågasätter studiens kvalité samt resultat.
”A comprehensive yoga programs improves pain, anxiety and depression in chronic low back pain patients more than exercise: An RCT” av Tekur, P., Nagarathna, R., Chametcha, S., Hankey, A., Nagendra, H. R.(2012) är en betalartikel som jag har tillgång till via Linnéuniversitetet då jag pluggar Psykologi 1 där, så ni som läser detta kan eventuellt inte läsa hela artikeln själva, vilket ni borde göra för att dra era egna slutsater. I det här inlägget delar jag och Emma våra tankar om artikeln.
I artikelns abstract kan vi läsa att artikelförfattarnas slutsats är att: ”Sju dagars intensivt yogaprogram minskar smärta, ångest och depression och förbättrar ryggradsrörligheten hos patienter med kronisk smärta i ländryggen mer effektivt än fysioterapi-övningar”.
Artikeln är ett ypperligt exempel på:
1) varför vi inte kan dra slutsatser från att ha läst abstractet (då vi behöver granska artikel för att kontrollera om författarnas slutsats är korrekt/relevant)
2) varför vi behöver lära oss tolka information
3) varför transparens är så viktigt
I det här avsnittet av Yogalärarrummet-podden
kan du hör mig och Johanna prata mer om yoga, forskning och påståenden som görs
Varningsflaggor som minskar artikelns trovärdighet för min del
- Den första varningsflaggan för mig var att författarna inte ansåg att de fanns någon intressekonflikt/egenintresse (den frågan svarar man alltid på i slutet av artikeln). Men anger i nästa paragraf att SVYASA har finansierat studien.
Det ges ingen förklaring till vad SVYASA är, men det är: ”Swami Vivekananda Yoga Anusandhana Samsthana” vars beskrivning är: SVYASA is the first full-fledged higher education Yoga institution in India and globally, offering UG and PG courses, including Ph.D. academic programs.
Självklart finns det ett egenintresse från den skolan att kunna säga att dess program är mer effektiva än fysioterapi. Inte att yogaprogrammet därför inte funkar, det kanske är den bästa lösningen. Men den bristande förmågan att identifiera egenintresset, alternativt försöket att dölja det drar ner trovärdigheten på artikeln. - Den andra varningsflaggan för min del är övningarna i programmet; OJ så intensiva de är! Här kommer min bias (förutfattad åsikt baserad på tidigare erfarenhet) in. Vad jag har fått lära mig är att den där typen av rörelser är för stora i rörelseutslag, för intensiva och ansträngande för personer med ryggsmärta. Det kan ju vara så att jag har lärt mig fel, och att yogaprogrammet är mer effektivt just eftersom det inte följer de riktlinjerna jag har fått lära mig.
- Den tredje varningsflaggan är otydligheten med IAYT. IAYT är The International Association of Yoga Therapist, ett organ vars syfte är ”to support research and education in yoga and serves as a professional organization for yoga teachers and yoga therapists worldwide. Our mission is to establish yoga as a recognized and respected therapy.” Jag är inte tillräckligt insatt för att veta om de verkligen gör det, eller om de lika Yoga Alliance påstår sig jobba med kvalitetssäkring men bara tar medlemmars pengar.
I artikeln hänvisas det till ‘Integrated Approach of Yoga Therapy’ (IAYT) flera gånger. Vilket inte är samma utskrivning, men det tog mig flera gångers läsande och aktivt sökande för att förstå skillnaden på de två. Samt att SVAYSA inte är certifierad medlem hos IAYT-organisationen, men dess amerikanska motsvarighet/filial är. Detta kan ju bero på att SVAYSA-USA måste vara med i organisationen pga försäkringar, det behöver som sagt inte vara en kvalitetssäkring. Men det känns inte tydligt i artikeln vilket ger ett vilseledande intryck. - Den fjärde flaggan: det var ingen som hoppade av studien. Jag har aldrig läst en studie där alla genomfört hela interventionen. Det känns för prydligt, som att de har justerat siffrorna.
- Flagga nummer fem: att deras studier återkommande visar på signifikant fördel till yogainsatsen. Författarna skriver: ”Reductions in both STAI and depression scores after short intensive residential yoga programs are unique to this study, probably a result of the IAYT module’s stress-management components. In 2 of our earlier publications we have shown significantly better improvement in spinal flexibility — functional disability(Oswestry disability index) scores and quality of life (WHOQOL) in the yoga group compared to exercise group”
Det här ihop med flaggorna ett och fyra gör mig tveksam till resultatet. Varför får deras studier altid/ofta så fördelaktigt resultat? Och varför är de ensamma om det? Om en intervention är så överlägsen som de påstår skulle fler studier få liknande resultat. Annars är inte resultatet generaliserbart = det går inte att säga att en annan grupp skulle få samma resultat. - Något som också får mig att ifrågasätta resultatet är skillnaden i programmen. Interventionen är alla deltagare fick bo 2 veckor på SVYASA’s Holistic Health Centre, och att testgruppen fick yogaövningar och kontrollgruppen fick fysioterapi-övningar. Men det var mer som skiljde sig för de två grupperna, testgruppen blev vägledd i meditation, mantra och pranyama varje dag. Och kontrollgruppen fick istället titta på en video med naturbilder och göra andra andningsövningar. Den här skillnaden i intervention gör att det inte går att säga om yogaövningarna är bättre än fysioterapi-övningarna. Det hade varit mer relevant att ge deltagarna samma dagsschema och enbart göra skillnad på övningarna.
Fysio-Emmas tankar
Min första och största varningsflagga var också att det är för stora resultat, det låter för bra för att vara sant. Bara där drar jag öronen åt mig. I annan forskning är det väldigt sällan så starka tendenser åt något håll.
Fysioterapi-interventionen att plocka folk ur sitt sammanhang i två veckor för att bo på internat och träna/titta på film och lyssna på musik så hade det varit drömmen för många av mina patienter. Tyvärr måste jag säga att många av mina patienter knappt kan ta en långhelg ifrån sin vardag. Det blir en orealistisk lösning att skicka folk på retreats som inte går tillämpa i praktiken även om det hade varit en wow effekt.
När jag kikar på vad de faktiskt gör för något var det 30 min morgonpromenad, 45 min kvällspromenad, två omgångar naturfilm, en omgång lyssna på musik 1 h och diskussion och konsultation med terapeut. Det låter som väldigt lågintensiva milda övningar som påminner om det man ger folk i akutläget. För en del kommer interventionen att göra dom sämre, det är för mycket för ryggen att anstränga den såhär mycket varje dag om du inte har tränat eller promenerat särskilt mkt de senaste åren. För andra är det alldeles för lite aktivitet att få effekt av. Det verkar inte vara särskilt mycket stärkande utan mest fokusera på rörlighet.
I båda grupperna har ungefär hälften haft smärta över 5 år. Inklusionskriterierna var bara 3 mån plus. Även om dom utesluter riktigt dåliga ryggåkommor som tumörer och tuberculos så är ryggsmärta inte en homogen grupp. dvs deltagarna är väldigt olika. Det fanns både kontorsarbetare, houswifes och manuella arbetare. De har i min erfarenhet väldigt olika besvär och olika triggande faktorer.
Ingenting av det som fysioterapisidan presenterar kan ha en effekt på depression eller ångest. Jo möjligen promenaderna. Men att bara göra det under den här korta tiden kan inte påverka dig särskilt mycket. Vanligen i studier presenteras ett resultat på kort tid, dvs under och strax efter intervention.
Det som är mest intressant är hur resultatet står sig över tid. Har vi verkligen gjort folk bättre eller återgår de till samma vanor och får samma smärta direkt när dom kommer hem? De nämner i diskussionsdelen att de har kontakt med vissa av deltagarna som fortfarande gör yoga varje dag. men det är en stor brist att dom inte skriver vad som hänt med alla andra. Skrämde det här programmet bort folk?
Exempelvis så vet vi att massage ger en kortvarig positiv effekt, men som inte håller i sig över tid. Därför får vi i sverige som fysioterapeuter inte ge massage som sjukvårdande behandling, eftersom vi inte får så kallat ”symtombehandla” enbart.
Min summering: Resultatet verkade för bra för att vara sant, och granskningen av studien bekräftar det.
Interventionen är för kort för att ha effekt på någonting alls.
Fysioterapin är nästan bara fokuserad på rörlighet, och inte på styrka alls. Varken strukturell stelhet/stramhet eller styrka kan förbättras på 1 vecka. Det tar isåfall minst 3 månader. Promenader kan möjligen ge effekt på depression, men interventionen är för kort för att det ska märkas.
Vi får aldrig veta om effekten har hållit i sig för varken yogagruppen eller fysioterapigruppen, som ju också hade en förbättring. Förbättring över tid är en viktig måttstock för om behandlingen är värd att lägga tid och pengar på.
Gruppen deltagare spretar för mycket i hur länge dom haft ont, yrke och livsstil. Vi får inte veta så mycket om deras bakgrund (komorbiditet) eller psykiska tillstånd. Vi vet att personer med långvariga depressiva tillstånd hanterar smärta sämre. Fler faktorer än bara de strukturella fysiska påverkar smärta.
För en del kommer fysioterapiprogrammet vara för intensivt och ge mer smärta. För andra kommer det vara för mesigt. Vi är för olika som individer för att tryckas in i en mall i ett program som alla ska igenom. Här gäller det alltid att vara ödmjuk inför att vi ofta lever ett liv där det inte alltid går att göra ”det bästa” utan du behöver hitta det sätt som fungerar för dig själv över tid. Smärta är för komplext för att hitta en ”one size fits all” behandling. Det finns inga snabba lösningar när smärta har suttit i över ett år. Skaffa dig en terapeut eller coach du litar på för att hitta rätt i denna djungel av symtom som drabbar kropp och knopp!
Behöver det finnas forskning för att visa att jag mår bra av yoga?
En fråga kanske är om vi måste ha forskning på allt, kan det inte bara kännas bra? Om du känner att en position, ett program eller en övning får dig att må bättre så är det vad som är rätt för dig, och det absolut viktigaste för din hälsa. Men, när vi säger att ”forskning visar” så ska forskning också visa det enligt hela den vetenskapliga processen. Inte plocka delar av vetenskapen för att ge trovärdighet och stöd åt det en vill bevisa.
Fler tips:
- Yoga, vetenskap och fakta : därför fungerar det av Sara Hoy
- Yoga och forskning – 5 frågor för att veta om det funkar
- Yoga och forskning – vilka påståenden kan vi göra egentligen?
- Forskning visar – så kan yoga hjälpa mot stress
- Yogamyt: En stark core botar din ryggsmärta
- Yoga och forskning under förstoringsglaset – 3 saker du måste tänka på
- Intervju med Magnus Ringberg om forskning och källkritiskhet
- Yoga för mindre stress, mer energi & bättre sömn av Veronica Jäderlund, Majja Lund